Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP): Hurtigoppstått legemiddelutløst hudpåvirkning

En plutselig utbrudd av små, sterile pustuler på rød hud - ofte med feber og generelt sykdomsinntrykk - kan være tegn på AGEP, en alvorlig, men sjelden reaksjon på legemidler. Denne tilstanden utvikler seg ofte innen 48 timer etter at du har tatt et nytt legemiddel, og kan se ut som en alvorlig infeksjon, selv om den ikke er smittsom. Hvis du får slike symptomer etter å ha startet et nytt legemiddel, er det viktig å stoppe det umiddelbart og søke medisinsk hjelp.

Hva er AGEP?

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, eller AGEP, er en akutt, ikke-infeksiøs hudpåvirkning som karakteriseres av mange små, sterile pustuler (ikke inneholdende bakterier) på en rød, inflammasjonsbasert hud. Den ble først beskrevet i 1980, og er nå anerkjent som en egen diagnose av Verdens helseorganisasjon. AGEP er mye sjeldnere enn andre alvorlige hudpåvirkninger som Stevens-Johnsons syndrom - bare 1 til 5 tilfeller per million mennesker hvert år. Det skjer like ofte hos menn og kvinner, men kan forekomme i alle aldre.

Pustulene er typisk 1-2 mm store, og dukker opp først i områder som er utsatt for fukt og friksjon - som under armene, i lysken eller på halsen - og spreder seg til hele kroppen innen 1-2 dager. Hudens overflate blir rød og varm, og mange pasienter får feber over 38,5 °C. Symptomer kan også inkludere smerter, kløe og generell utmattelse.

Hva utløser AGEP?

Over 90 % av alle AGEP-tilfeller er forårsaket av legemidler. De vanligste utløserne er antibiotika, spesielt penicilliner som amoksisillin med klavulansyre. Andre vanlige årsaker inkluderer makrolider som erytromycin, antipilsløkemidler, kalsiumkanalblokkere og noen antiepileptika. I noen tilfeller kan AGEP utløses av legemidler som ble tatt opp til 14 dager før symptomene dukket opp - noe som gjør det vanskelig å koble tilbake til riktig årsak.

En viktig utfordring er at pasienter ofte ikke forstår at et legemiddel de har tatt i flere dager kan være skyldig. Det er derfor viktig å vurdere alle nye legemidler - selv de som ble startet for flere dager siden - når AGEP mistenkes. I en studie fra EuroSCAR viste det seg at 56 % av tilfellene kunne knyttes til antibiotika, 12 % til antipilsløkemidler og 8 % til hjertemedisiner.

Hvordan skiller man AGEP fra andre tilstander?

AGEP kan lett forveksles med annen pustuløs hudsykdom, spesielt generalisert pustuløs psoriasis. Begge har pustuler på rød hud, men det finnes viktige forskjeller:

• AGEP dukker opp raskt - innen 1-5 dager etter legemiddelutløsning (gjennomsnittlig 2 dager).
• Psoriasis har ofte en lengre historie, med gjentatte episoder over år.
• AGEP påvirker sjelden håndflater og fotsole, mens pustuløs psoriasis ofte gjør det.
• AGEP forsvinner vanligvis innen 10-14 dager etter legemiddelavbrudd - psoriasis gjentar seg.

Histopatologi (hudprøve under mikroskop) viser subkorneale eller overfladiske pustuler med mye nøytrofiler - hvite blodceller som er en del av kroppens immunsvar. Det er også ofte eosinofiler og edem i huden. En viktig diagnostisk hjelp er en ny scoringmodell kalt AGEP Probability Score (APS), som har vist 94 % nøyaktighet i å skille AGEP fra andre tilstander i studier med over 180 pasienter.

Hvordan behandles AGEP?

Det eneste som er absolutt nødvendig, er å stoppe det påvirkende legemidlet umiddelbart. Når det er fjernet, forsvinner AGEP vanligvis innen 10-14 dager - selv uten behandling. Men det finnes ulike strategier for å forenkle gjennomgangen av sykdommen.

For lette tilfeller anbefales:

• Topiske kortsikosteroider for å redusere inflamasjon
• Antihistaminika for å redusere kløe
• Feuchtende kompresser og emollienter for å beskytte hudens barriere

Her kommer det store spørsmålet: bør man bruke systemiske kortsikosteroider - som prednisolon? Her er det ingen enighet blant eksperter.

En gruppe dermatologer fra Baylor College of Medicine (Dermatology Advisor, 2021) sier nei - de hevder at AGEP er selvbegrensende, og at kortsikosteroider ikke er nødvendige. De har sett 15 tilfeller over tre år, og alle forsvant uten systemisk behandling.

Men en europeisk gruppe publisert i Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (2023) sier ja - spesielt hvis mer enn 20 % av kroppens hud er rammet, eller hvis pasienten har feber, forstyrret nyrefunksjon eller andre systemiske symptomer. I deres studie gikk 87 % av pasientene som fikk kortsikosteroider tilbake til normal hud innen 7 dager - sammenlignet med bare 63 % som fikk bare støttende behandling.

Den mest nøyaktige vurderingen kommer fra en internasjonal konsensus (American Journal of Clinical Dermatology, 2023), der 27 eksperter fra 15 land konkluderte: “Beslutningen om å bruke systemiske kortsikosteroider bør tilpasses individuelt - basert på alvorlighetsgrad, andre sykdommer og pasientens risikofaktorer.”

For alvorlige eller resistente tilfeller, er det nye alternativer:

• Cyclosporin (3-5 mg/kg/dag) - har vist seg like effektivt som kortsikosteroider, men med færre sidevirkninger som vektøkning eller høyt blodsukker.
• Secukinumab - et biologisk legemiddel som blokkerer IL-17, en inflamasjonsproteinn. I ett tilfelle (Frontiers in Medicine, 2021) forsvant alle pustulene innen 72 timer etter én dosis. Det er spesielt nyttig for pasienter som ikke kan ta kortsikosteroider - for eksempel med diabetes eller immunsvikt.

Hva skjer etter at pustulene forsvinner?

Etter 7-10 dager begynner hudens overflate å skalle av - en fase som kalles deskuamering. Dette er ofte det mest ubehagelige stadiet. Pasienter opplever tørr, krasjende hud, og risiko for sår og infeksjon øker.

En studie viste at 78 % av pasientene som fikk skriftlige instruksjoner om å bruke emollienter og unngå sol, fulgte dem - sammenlignet med bare 42 % som fikk muntlige råd. Det er derfor viktig å gi skriftlig veiledning: bruk krem flere ganger daglig, unngå direkte sollys, og bruk myk klær for å redusere friksjon.

Hvorfor er det så vanskelig å diagnostisere AGEP?

I kommunehelse og ikke-spesialistmiljøer er feildiagnostiseringen høy - mellom 35 og 40 %. Grunnen? Mange legemenn ikke kjenner til AGEP, og tror det er en infeksjon, allergi eller psoriasis. Pasienter blir ofte sendt til sykehus med mistanke om bakteriell hudinfeksjon - og får ubrukte antibiotika.

Det er bare i spesialistmiljøer - som dermatologisk avdeling - at man har tilgang til hudbiopsier og kliniske kriterier som AGEP Probability Score. Derfor er det viktig at helsepersonell i primærhelsetjenesten lærer å gjenkjenne de fire hovedkriteriene:

1. Plutselig utbrudd av sterile pustuler (innen 48 timer)
2. Forekomst av feber over 38,5 °C
3. Forbindelse til nytt legemiddel (siste 5 dager)
4. Forsvinning innen 14 dager etter legemiddelavbrudd

Hva skjer i fremtiden?

Det skjer mye i forskningen. Den nye AGEP 2.0-diagnostiske skalaen vil bli publisert i første kvartal 2024, og vil gjøre diagnosen enda mer pålitelig. RegiSCAR, et internasjonalt register for alvorlige hudpåvirkninger, har registrert 312 AGEP-tilfeller siden 2020 - og vil følge dem i fem år for å forstå langtidseffekter.

Det er også flere nye behandlinger i utvikling. I tillegg til secukinumab, er det syv andre biologiske legemidler i kliniske tester som retter seg mot IL-17 og IL-23 - to viktige inflamasjonsveier i AGEP. En tidlig fase II-studie (NCT04876231) viste 92 % effektivitet med bare lette sidevirkninger hos 13 pasienter.

Det mest spennende er muligheten for personlig risikovurdering. En studie i 2022 fant at en bestemt genvariant, HLA-B*59:01, øker risikoen for AGEP med 8,7 ganger hos asiatiske folk. Dette betyr at i fremtiden kan man teste pasienter for denne genetiske risikofaktoren før de får visse legemidler - spesielt antibiotika som amoksisillin.

Regulatoriske myndigheter som EMA og FDA krever nå at legemiddelprodusenter inkluderer AGEP i risikovurderinger for nye legemidler. I 2021 ble amoksisillin-klavulansyre oppdatert med en ny advarsel om AGEP i bruksanvisningen - basert på 127 bekreftede tilfeller i et europeisk overvåkningssystem.

Hva bør du gjøre hvis du tror du har AGEP?

1. Stop medisinen - ikke vent til neste legebesøk.
2. Kontakt lege umiddelbart - spesielt hvis du har feber, svimmelhet eller utbredt hudforandring.
3. Husk alle legemidler du har tatt de siste 14 dagene - inkludert over-the-counter, vitaminer og urter.
4. Ikke bruk kortsikosteroider selv - de kan være farlige hvis du har andre sykdommer.
5. Skaff skriftlig veiledning om hudomsorg etter at pustulene forsvinner.

AGEP er alvorlig, men sjelden. Og med riktig diagnostikk og rask avbrytelse av det utløsende legemidlet, har nesten alle pasienter en fullstendig gjenoppretting - uten varige skader. Det som skiller dem som gjenoppretter seg raskt fra de som har komplikasjoner, er ofte bare tid og kunnskap - hos pasient og lege alike.