Det er ikke uvanlig at pasienter med kroniske sykdommer som multiple sklerose, rheumatoid artritt eller kroppens autoimmune sykdommer står overfor månedlige medisinskoster på flere tusen kroner. For mange er copay-kort en levebrød. Disse kortene, gitt av legemiddelprodusenter, reduserer utgiftene til pasienter med privat forsikring - men det er en felle. Mange tror at når kortet dekker 80 % av kostnaden, så går det også mot deres selvbetalingsgrense. Det gjør det ikke. Og når kortet går ut, står de med en regning de ikke kan betale.
Hva er et copay-kort og hvordan virker det?
Et copay-kort er en finansiell hjelp fra legemiddelprodusenter som skal gjøre dyre spesialmedisiner tilgjengelige for pasienter med privat forsikring. Når du går inn på apoteket med kortet og forsikringskortet, betaler produsenten en del av din andel - ofte helt eller delvis. For eksempel: hvis medisinen koster 8 000 kroner per måned, og du har en copay på 1 500, kan kortet dekke 1 400 av det, så du bare betaler 100. Det virker som en god deal - og det er det, inntil det ikke er det lenger.
Disse kortene finnes for rundt 72 % av alle spesialmedisiner i Norge og USA. De er bare tilgjengelige for folk med privat forsikring. Hvis du er på offentlig forsikring som NAV eller medisinsk hjelp fra staten, kan du ikke bruke dem. Det er lov. Det er ikke en feil - det er en regel som er laget for å unngå at produsenter direkte betaler for offentlig forsikret pasienter, noe som kan være ulovlig.
Hva er en copay-akkumulator, og hvorfor er den farlig?
Her kommer det viktige: mange forsikringselskaper har lagt inn noe som heter copay-akkumulator. Det betyr at pengene fra copay-kortet ikke lenger teller mot din selvbetalingsgrense eller deduktiblen. De går rett til produsenten - og du får ingen kreditt for det i forsikringsplanen din.
La oss si du har en deduktibel på 7 000 kroner og en copay-kort som dekker 1 000 kroner per måned. Under en tradisjonell plan, ville du ha nådd deduktiblen på bare 7 måneder. Med en akkumulator? Du betaler fortsatt 1 000 kroner hver måned, men deduktiblen står uforandret. Etter ett år har du betalt 12 000 kroner - og du er fremdeles ikke ferdig med deduktiblen. Når kortet går ut etter 18 måneder, må du plutselig betale hele 7 000 kroner på én gang. Det er ikke en liten økning. Det er en katastrofe for mange.
En studie fra 2023 viste at pasienter som ble rammet av akkumulatorprogrammer hadde 23,4 % høyere sjanse for å stoppe behandlingen. Det er ikke bare økonomi - det er helse. En pasient med MS skrev på et forum: «Jeg brukte kortet i to år. Da den gikk ut, oppdaget jeg at jeg måtte betale hele 7 000 kroner - og jeg måtte stoppe behandlingen i tre måneder.»
Hva er copay-maksimering, og hvorfor er det også et problem?
Det finnes en annen variant som kalles copay-maksimering. Her setter forsikringselskapet din copay til nøyaktig det beløpet som kortet dekker - slik at du betaler 0 kroner. Det virker som en vinner. Men det er ikke det. Fordi når du ikke betaler noe, så går det ikke mot din deduktibel. Du blir i en «gratis» tilstand for alltid - og når kortet går ut, må du plutselig betale alt fra 0 til full pris. Det er som å ha en bil som ikke krever bensin - inntil du får en reise på 1 000 km og må betale for hele tanken på én gang.
Disse programmene er blitt brukt av 42 % av store forsikringselskaper. De gjør det lettere for dem å holde nede utgifter - men de gjør det vanskeligere for pasienter å forstå hva de faktisk betaler. Og når det går galt, er det pasienten som betaler prisen.
Hvordan bruke copay-kort trygt - tre spørsmål du må stille
Du trenger ikke å slutte å bruke copay-kort. Men du må bruke dem med åpne øyne. Her er tre spørsmål du må stille før du bruker kortet:
- Hva slags forsikringsplan har jeg? Har den et copay-akkumulator- eller maksimeringsprogram? Spør apoteket, din lege eller forsikringselskapet direkte. Ikke ta det for gitt. Mange tror de har en «normal» plan - men de har ikke.
- Hvor mye av deduktiblen har jeg faktisk betalt? Ikke bare se på hva du har betalt i måneden. Se på det totale beløpet som har gått mot deduktiblen. Hvis det er 0, så er du i en akkumulator.
- Hva skjer når kortet går ut? Hvor mye må du betale neste måned? Har du mulighet til å bytte til en billigere medisin? Er det en generisk versjon? Kan du søke om ekstra hjelp fra stiftelser eller pasientorganisasjoner?
Spesialapotek har nå lagt inn «akkumulator-varsler». Når 80 % av kortets verdi er brukt, får du en varsling - ofte med 60 dagers varsel. Det er en liten, men viktig, sikkerhetsnet. Bruk det.
Hva skjer nå? Endringer på vei
Det skjer noe. I september 2024 sa Helse- og omsorgsdepartementet at alle forsikringselskaper må fortelle pasienter på en enkel måte om de har akkumulatorprogrammer - og gi dem en månedlig oppdatering over hvor mye de har nådd mot deduktiblen. Det skal være påkrevd fra 1. januar 2026.
Det er ikke nok. Men det er et steg. I tillegg har flere stater i USA innført lovforslag som forbyr akkumulatorprogrammer i tre år - og det er 72 politikere fra både demokrater og republikanere som støtter det. Det er uvanlig. Det betyr at folk ser at dette ikke er bare økonomi - det er helse.
Legemiddelindustrien har brukt over 28 millioner dollar på å motarbeide disse endringene. De vil ikke tape penger. Men pasientene taper liv.
Hvem er mest utsatt?
De som trenger copay-kort mest - pasienter med kroniske sykdommer som krever livslang behandling - er også de som blir hardest rammet. En pasient med autoimmune sykdom trenger i gjennomsnitt 4,2 måneder før de forstår at kortet ikke teller mot deduktiblen. Det er for lenge. Det er for sent.
De som har høy deduktibel, men god inntekt, klarer ofte å overleve. De som har lav inntekt, eller er selvstendige, må ofte velge mellom å betale for medisinen eller mat, husleie, eller strøm. Det er ikke bare et helseproblem. Det er et sosialt problem.
Hva kan du gjøre?
- Spør alltid om akkumulator eller maksimering før du bruker et copay-kort.
- Be om en skriftlig bekreftelse fra forsikringselskapet.
- Kontakt pasientorganisasjoner - de har ofte hjelpemidler, støtteprogrammer eller midler til å dekke kostnader når kortet går ut.
- Spør om det finnes en generisk versjon av medisinen - noen ganger er den like effektiv, men mye billigere.
- Hvis du er i en krisetilstand, kontakt apoteket. De kan hjelpe deg å søke om midler eller finne alternative løsninger.
Det er ikke ditt ansvar å forstå hele systemet. Men det er ditt ansvar å spørre. Og å ikke la en teknisk regel ta din helse fra deg.